Ciąża mnoga

Co wpływa na częstość porodów mnogich?

Częstość występowania ciąż mnogich różnego stopnia można wyliczyć z reguły zaproponowanej przez Hellina:

1. Bliźnięta rodzą się z częstością 1 na 85 porodów.
2. Trojaczki z częstością 1 na 85² czyli 1 poród na 7255
3. Czworaczki, 1 na 85³ czyli jeden poród na 613125 itd.…

Szczególnie w Europie reguła ta jest wykorzystywana do obliczania częstości ciąży.
Dodatkowym czynnikiem wpływającym na częstość występowania ciąży mnogich jest element demograficzny. W różnych krajach z różną częstością dochodzi do występowania ciąż mnogich.

Kolejnym czynnikiem decydującym o większym prawdopodobieństwie wystąpienia ciąży mnogiej są predyspozycje genetyczne i czynnik indywidualny. W poszczególnych rodzinach występują ciąże wielopłodowe z czterokrotnie większym prawdopodobieństwem powtórzenia się takiej ciąży u matki niż przy rozkładzie normalnym.

Ciąża monozygotyczna i ciąża dizygotyczna

Podczas badania genezy ciąż wielopłodowych, istotną jest umiejętność rozróżnienia ciąży dizygotycznej od monozygotycznej.

• Ciąża monozygotyczna jest ciążą jednojajową. Powstaje w ten sposób, że pojedyncza komórka jajowa zostaje zapłodniona przez jeden plemnik, a przy pierwszym podziale dzieli się na dwa niezależnie rozwijające się zarodki o identycznym kodzie genetycznym. W Polsce zdarza się ona z częstotliwością 2,3 przypadków na tysiąc porodów.

• Ciąża dizygotyczna, czyli tak zwana dwujajowa. Dochodzi do niej w wyniku zapłodnienia dwóch komórek jajowych przez dwa plemniki. W normalnym cyklu miesięcznym kobiecego jajnika zostaje uwolniona pojedyncza komórka jajowa. Jednakże może dojść do pęknięcia pęcherzyka bliźniaczego, który uwalnia dwie komórki jajowe. Może również dojść do pęknięcia dwóch niezależnych pęcherzyków. Bardzo skrajnym przypadkiem może być tak zwane superfetatio, czyli zapłodnienie w trakcie kolejnej owulacji przy już istniejącej ciąży. Jest to bardzo rzadki przypadek.

Przebieg ciąży mnogiej

Ciąże wielopłodowe częściej zaliczane są do grup ciąż podwyższonego ryzyka. Charakteryzują się zwiększonym obciążeniem biologicznym i mechanicznym. Ciężarne nosząc więcej niż jedno dziecko w brzuszku cierpią z powodu nadciśnienia indukowanego ciążą (zdarza się to w jednej trzeciej przypadków więcej). Częściej również przyszłym mamom doskwierają obrzęki i żylaki kończyn dolnych. Ponieważ w ciąży mnogiej dochodzi do nadmiernego rozciągnięcia ścian macicy, kończą się one przed planowanym terminem. Średnio w ciąży bliźniaczej o 12 dni wcześniej dochodzi do porodu. W przypadku ciąży trojaczek o około 30 dni.

Badania profilaktyczne

Mają one na celu wczesne rozpoznanie ciąży wielopłodowej. Ciąże mnogie wymagają częstszej kontroli położniczej. Do 28 tygodnia ciąży badania profilaktyczne należy wykonywać co czternaście dni, później co tydzień. Ważne jest wczesne jej rozpoznanie. Ponieważ w ciążach mnogich częściej niż w normalnych może dojść do rozwoju niewydolności łożyska, wczesne jej rozpoznanie jest bardzo istotne. Umożliwia ono szybką interwencję i zakończenie ciąży przed planowanym terminem. Wśród wykorzystywanych najczęściej metod oceny stanu zdrowia bliźniąt znajduje się USG. Na podstawie różnicy wymiarów ciemieniowych (powyżej 4 mm pomiędzy bliźniakami) można stwierdzić niewydolność łożyska i potrzebę wcześniejszego zakończenia ciąży. Nawet jeżeli położnik stwierdzi jakąś nieprawidłowość, zawsze temat zostaje najpierw przedstawiony ciężarnej. Dzięki szerokiej diagnostyce oraz znacznemu postępowi medycyny, praktycznie nie występują już przypadki zaniedbanych ciąż mnogich z niewielkimi szansami na przeżycie słabszego bliźniaka. Obecnie szanse przeżycia są zbliżone do tych, które mają dzieci z ciąż pojedynczych.

Przyczyny przyjęcia do szpitala

Wśród grupy wskazań obligujących do przyjęcia do szpitala ciężarnej z ciążą wielopłodową mamy:

• rozwój nadciśnienia indukowanego ciążą;

• zagrażający poród przedwczesny;

• cukrzyca ciężarnych;

• zakażenie dróg moczowych;

• objawy wskazujące na rozpoczynający się poród;

• poród zagrażający;

• znaczne dolegliwości bólowe;

• krwawienia.

Prowadzenie porodu

Prowadzenie porodu zależy od ułożenia obu bliźniaków oraz od mechanizmu porodowego pierwszego z nich. Najlepsze warunki do prowadzenia porodu drogami natury istnieją wtedy, gdy oba płody znajdują się w położeniach podłużnych, główkowych. W każdym innym ułożeniu konieczne jest wykonanie odpowiednich rękoczynów (odpowiedniego obracania płodu ręka wprowadzoną do macicy). Zdarzają się również takie sytuacje, w których niezbędne okazuje się wykonanie cesarskiego cięcia. Decyzja o jego przeprowadzeniu nie jest podejmowana tylko na podstawie ułożenia płodów. Dodatkowe czynniki to: masa płodów, tydzień ciąży, czas od narodzenia pierwszego z bliźniąt, budowa miednicy ciężarnej, informacja na temat ewentualnych wcześniejszych porodów. Wszystko to powinno być ocenione przez doświadczonego położnika, który prowadzi ciążę i najlepiej potrafi ocenić sytuację ciężarnej.

Ryzyko

Niewątpliwie ciąże mnogie obarczone są nieco większym ryzykiem niepowodzeń lub powikłań niż ciąże pojedyncze. Ryzyko to rośnie wraz z ilością płodów w danej ciąży. Nie należy jednak obawiać się ciąży mnogiej, ponieważ odpowiednia opieka lekarska doświadczonego położnika (w dobrym ośrodku akademickim) w zasadzie gwarantuje pomyślny przebieg. Obawiać się powinny te kobiety, które w okresie ciąży nie dbają o siebie i nie są pod stałą opieka położniczą. Jednakże w takich przypadkach zagrożone są nawet zdrowe, pojedyncze płody. Dzięki wykorzystaniu wszelkich możliwości diagnostycznych, profilaktycznych i terapeutycznych, obniżona została umieralność okołoporodowa noworodków z ciąż bliźniaczych z 10-15% w drugiej połowie ubiegłego wieku, do niespełna 1% obecnie!